病历书写基本规范

1、病历书写的基本要求是：客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观即指患者所患疾病实实在在存在的，不受人意志转移的一切现象，是患者身上所反映出来的内容。

2、第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时和完整。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复制的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔。计算机打印的病历应符合保存要求。

3、“住院”类别下，住院记录应当使用蓝黑墨水或碳素墨水；门(急)诊记录和需复制资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔。所有记录均应采用中文和医学术语。

病例书写基本要求6个

1、“住院”类别下，24小时内完成住院记录；患者死亡后24小时内完成入院死亡记录；如因抢救急危患者未能及时书写病历，有关医务人员应在抢救结束后6小时内实际记录，并加以注明。

2、病历书写应当客观、真实、准确、及时和完整。病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复制的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔。计算机打印的病历应符合保存要求。

3、“基本要求”包括：真实性、系统性和完整性。必须按时按质完成各项病历书写工作。所有记录均应符合统一规格，文笔精练，术语准确，字迹整洁。

4、“住院”类别下的病例要求是客观、真实、准确、及时和完整的。除指定其他颜色填写外，必须用蓝黑墨水钢笔进行记述（不包括计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等）。

病例书写基本规范：病例书写应当客观、真实、准确、及时和完整。住院记录应当使用蓝黑墨水或碳素墨水；门(急)诊记录和需复制资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔。所有记录均应采用中文和医学术语。

病例书写基本规范如下：第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历书写的基本要求是：客观、真实、准确、及时和完整。客观即指患者所患疾病实实在在存在的，不受人意志转移的一切现象，是患者身上所反映出来的内容。

“住院”类别下，24小时内完成住院记录；患者死亡后24小时内完成入院死亡记录；如因抢救急危患者未能及时书写病历，有关医务人员应在抢救结束后6小时内实际记录，并加以注明。